材料名稱 | 材料類型 | 材料介質(zhì)(形式) | 紙質(zhì)材料份數(shù) | 紙質(zhì)材料規(guī)格 | 對(duì)應(yīng)電子證照 | 材料提交方式 | 來(lái)源渠道 | 來(lái)源渠道說(shuō)明 | 材料必要性 | 空白表格 | 示例樣表 | 填報(bào)須知 | 受理標(biāo)準(zhǔn) | 備注 |
《工傷醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)表》 | 原件 | 紙質(zhì) | 1 | A4 | - | 窗口提交 | 申請(qǐng)人自備 | 空白表可在窗口領(lǐng)取或官網(wǎng)下載 | 必要 | 工傷醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)表(空白樣表).docx | 工傷醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)表(示例范本).docx | - | 按時(shí)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的工傷職工在協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生工傷醫(yī)療(康復(fù))費(fèi) | - |
費(fèi)用發(fā)票 | 原件 | 紙質(zhì) | 1 | A4 | - | 窗口提交 | 申請(qǐng)人自備 | 申請(qǐng)人自備 | 必要 | 費(fèi)用發(fā)票(空白表格).jpg | 費(fèi)用發(fā)票(示例范本).jpg | - | 按時(shí)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的工傷職工在協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生工傷醫(yī)療(康復(fù))費(fèi) | - |
費(fèi)用明細(xì)單,住院病案及醫(yī)囑單,,出院病情診斷書及主要檢查檢驗(yàn)報(bào)告單 | 原件 | 紙質(zhì) | 1 | A4 | - | 窗口提交 | 申請(qǐng)人自備 | 申請(qǐng)書人自備 | 必要 | 就診用藥明細(xì)單(空白樣表).jpg | 就診用藥明細(xì)單(示例范本).jpg | - | 按時(shí)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的工傷職工在協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生工傷醫(yī)療(康復(fù))費(fèi) | - |